Préservation de la fertilité – Chapitre 2 : Les femmes

En cas de traitement pouvant altérer la fertilité, on propose une préservation de la fertilité à toutes les femmes de moins de 35 ans. Cela concerne 6800 femmes par an.

La prise en charge doit être immédiate, dès l’annonce du diagnostic. L’équipe en charge de la préservation doit s’organiser pour donner un rendez vous sous 48h en cas d’urgence.
Les différentes techniques qui sont proposées dépendent d’un certain nombre de critères. Il faut en discuter avec son hématologue et le spécialiste de la préservation de la fertilité.

Pour tous les détails, reportez vous à  Préservation de la fertilité – Chapitre 1 : Généralités

Brochure sur la fertilité de France Lymphome Espoir :  fertilite-a5   

Brochure sur la fertilité des jeunes femmes de la Ligue contre le Cancer :   cancer-fertilite-jeunes-femmes-2016-10-

 

 

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Lili Sohn – « La guerre des tétons »

 

 

  • Les différentes techniques :

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– FIV et Conservation embryonnaires :

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Conditions : Etre adulte et en couple, avec un projet parental.
Avoir 3 semaines de disponible pour induire l’ovulation.
Points + : Technique avec le plus de chances de grossesse (30%).
Points – : Retarder le traitement anti-cancéreux.
Hyperstrogénie (= sécrétion trop importante d’oestrogènes entraînant leur excès dans l’organisme).
Cette technique suscite quelques problèmes d’éthiques. Déjà, comment qualifier un couple « stable » ? Délai de vie commune, si il y a déjà des enfants, projet d’enfants stable ?
Attention, en cas de rupture du couple, la conservation est interrompue.
La FIV est réalisé en urgence en raison de la maladie. Comment évaluer si le projet parental est stable ? Parfois, la question n’a jamais été envisagée par le couple et est conditionné par la maladie. De plus, cette décision peut être « imposée » au conjoint par culpabilité.
Cette technique se fait par ponction ovarienne.
La demande d’AMP est conjointe : Les embryons ne pourront être utilisé que dans le cadre d’une demande conjointe. Cela signifie qu’en cas de séparation ou décès du conjoint, les embryons seront inutilisables.

 

Témoignage de Morgane, 20 ans, Lymphome de Hodgkin

 
On m’a annoncé le lymphome de Hodgkin en octobre 2017 et n’ayant que 20 ans, je n’ai pas encore d’enfants, mais j’ai toujours voulu en avoir. Si j’avais su avant ce qui allait m’arriver, j’en aurais fait un avant par sûreté, car je ne vois pas ma vie sans.
 
Le sujet a été abordé le jour même où l’on m’a appris la maladie. C’était déjà un choc, mais en plus, entendre que je n’aurais peut-être jamais d’enfant m’a achevé. L’hématologue n’a pas pris de pincettes, il a été très direct et formel. Il m’a expliqué que les premières chimios (BEACOPP) étaient très toxiques pour les ovaires, et qu’il fallait que je parte du principe qu’après ça, je serais stérile, qu’il ne fallait pas se faire de faux-espoirs. Entendre ça à cet âge, quand notre vie commence à peine, ça déchire le cœur en mille morceaux.
On m’a donc proposé de réaliser un prélèvement d’ovocytes dans le but de les congeler, pour réaliser plus tard si besoin une FIV, et avoir une petite lueur d’espoir. Là encore, moi qui étais contre, la visite avec la gynécologue très pessimiste à creusée ma tombe encore un peu plus : « le taux de réussite de la FIV est très bas, il faut réussir à avoir des ovocytes de bonne qualité, il ne faut pas trop compter sur cette méthode, blablabla »… 
Malgré tout, j’ai quand même voulu le réaliser. Ne me voyant pas sans petits êtres mélangeant mon sang et celui de mon fiancé, je voulais mettre toutes les chances de mon côté. Et puis, vu ce qui allait suivre, ce n’était pas un prélèvement d’ovocytes et de mauvaises paroles qui allaient me décourager. Quoi que les médecins pouvaient en dire, j’y croyais.
J’ai donc fais des piqûres pour stimuler les ovaires durant 2 semaines, vers la fin, j’avais l’impression d’avoir une boule de bowling dans le ventre. Le prélèvement s’est très bien passé, j’ai eu une anesthésie locale. C’est légèrement douloureux, mais supportable. La bonne ambiance et le sédatif font vite oublier. Par contre, les 3 jours suivants, ouille ouille ouille… J’avais tellement mal au ventre que je ne pouvais plus bouger, j’en pleurais..! Direction médecin de garde, les anti-inflammatoires et la morphine, c’est pour bibi ! Au final, ils ont réussi à me prélever 21 ovocytes : 9 matures, et 2 immatures, et le reste de trop mauvaise qualité pour être congelé. J’ai au moins 9 chances supplémentaires d’un jour être maman !
Ensuite, on m’a demandé de faire des injections d’Enantone, pour me mettre en ménopause précoce et essayer de protéger mes ovaires durant la chimio.
 
Pour l’instant, je n’ai pas encore terminé mes chimios. Seulement, ne supportant pas les injections d’Enantone (bouffées de chaleur, douleurs osseuses et musculaires, caractère affreux…), j’ai été autorisé à l’arrêter. Je suis consciente des risques, mais compte beaucoup sur le prélèvement d’ovocytes, que finalement, je ne regrette pas d’avoir réalisé. Mes cycles ne sont toujours pas revenus, je les attends avec impatience (qui l’eut cru !).
 
Pour l’instant, je ne suis pas stérile, tout du moins je l’espère. Si jamais c’est le cas, je pense que j’aurais beaucoup de mal à surmonter la chose. Je préfère ne pas y penser pour l’instant, je vise d’abord la rémission, le bébé, on y pensera après..! 🙂

 

Témoignage de Chloé, 23 ans, Lymphome de Hodgkin

Alors avant de commencer mon traitement j’ai du faire 2 transfusions et une préservation ovarienne au cas où si j’ai un traitement fort. J’ai eu 2 BEACOPP (commencé début Juin) et 4 ABVD (commencé début Août). J’ai décidé de faire tout mes traitements à Claude Huriez à Lille même si l’hôpital de Dunkerque est plus proche. Je préfère faire 15 min de route en plus et être dans l’un des meilleurs hôpitaux de France (ce que j’ignorais, et ce que je confirme, au top les gars !). Donc avant tout ça, préservation ovarienne. ​Mon expérience pour la préservation m’a beaucoup marqué étant donné que j’ai passé mon mois de Mai à faire 2 stimulations ovariennes et aucune n’a marché.
Pour commencer, lors de mon premier rendez-vous, je n’étais déjà pas bien parti étant donné que je n’avais que 4 follicules. Pour mon âge ce n’est pas beaucoup, on peut même dire rien. J’ai alors eu les plus grosses doses d’hormones : Puregon 450 UI. J’avais décidé de faire moi même les piqûres. Je me piquais donc tout les jours, au début c’était facile mais plus on s’approchait de la fin, plus la peau devenait dure. C’est comme si elle formait un bouclier, une armure et l’aiguille une épée. Avec les rendez vous tout les 2 jours et les mauvaises nouvelles comme « rien ne bouge, un seul follicule à l’air de grandir » alors que je prenais les doses maximales… Puis les 2 derniers rendez vous de la première stimulation, le seul follicule que j’avais avait beaucoup grandit, un signe d’espoir ! C’est super ! Puis vient le jour de la ponction. Un jour de stress, de peur que ça ne fonctionne pas, de « voir » ce qui se passe, alors la sage-femme qui me suivait avec le docteur (cette femme très à l’écoute, adorable, un grand merci à elle pour son aide), est venue me parler, savoir si j’avais des questions, de comment je me sentais, savoir si j’avais besoin d’un médicament pour m’aider à me relaxer. J’ai fondu en larme. J’avais besoin de ce Xanax, je ne me sentais pas capable d’affronter ça. Vient alors la ponction, le médicament commence à bien faire effet, je comprends ce qui se passe, je vois, j’entends, je parle, je ressens puis plus rien, je dors à moitié puis une micro seconde d’éveil de douleur lors de la ponction même. Je me réveille dans la chambre, on vient me dire que la ponction n’a pas fonctionné. Le seul follicule que j’ai eu n’était pas mature. Une déception en soit, mais sous Xanax on s’en fout. J’ai passé ma journée à dormir, dès que je me suis réveillée je ne pensais qu’à ça ; à la fois j’étais déçue, triste, en colère contre mon propre corps et à la fois je m’en moquais totalement. Mais le lendemain, le médicament ne faisait plus effet. Et là on ne s’en fout pas que cette stimulation fût un échec. Alors j’étais prête à faire une deuxième stimulation, je ne voulais pas rester sur un échec. Et si plus tard je n’arrive pas à faire d’enfants (on ne sait jamais) au moins j’aurais essayé et je ne m’en voudrais pas. Alors c’était repartie pour les piqûres, cette fois j’ai demandé une infirmière, je ne vais pas faire la même erreur. Dans tout les cas je n’en étais plus capable mentalement. Cette fois avec Fertistart (c’est parti pour la fertilité WHOhoohoho !) et encore et toujours dose max 450UI. Comme à la première stimulation, les 2 premiers rendez-vous, rien ne bougeait puis 4 follicules sont arrivés ! 2 ont beaucoup grandis par la suite et 1 moyennement et le dernier pas du tout. Puis ça stagnait. Le jour J de la ponction numéro 2 j’ai encore demandé mon Xanax. Cette fois, les 2 follicules étaient matures, mais ils ont explosés à la congélation. BIM. Merci Xanax. C’est une défaite une fois de plus. On a déjà le cancer en tête constamment, on a pas besoin de rajouter ça. J’ai été beaucoup marqué par ça. Même si aujourd’hui je suis guérie et que j’ai eu de la chance de n’avoir que 2 BEACOPP et 4 ABVD, je sais que j’ai encore de grandes chances de tomber enceinte quand je le voudrais mais il y a cette peur au fond de moi qui doute. Avoir eu de base très peu de follicules puis eu les doses max d’hormones…j’ai l’impression que mon corps ne veut pas participer, bon là je l’applaudis vu tout ce qu’il s’est pris en traitement mais j’ai peur. Peut être que le moment venue, le temps passé je n’aurais plus peur, j’aurais oublié qui sait ! Et maintenant que c’est “fait”, c’est partit pour la ménopause et la guérison!

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– Conservation des ovocytes matures :

Conditions : Patiente pubère (en gros plus de 12 ans).
Avoir 3 semaines de disponible pour induire l’ovulation.
Points + : Possible si célibataire.
Technique avec de bons résultats depuis l’autorisation de la technique de cryoconservation par vitrification (Juillet 2011) : environ 34% de naissances par embryon transféré.
Points – : Retarder le traitement anti-cancéreux.
Hyperoestrogénie.
Information difficile car manque de recul sur les chances de grossesses après cryoconservation ovocytaire réalisée dans ce contexte : risque d’atrésie (= Diminution physiologique du stock d’ovocytes) au réchauffement, d’effets de la fécondation.
Cette technique se fait par ponction ovarienne et la congélation par vitrification.

 

– Conservation des ovocytes immatures :

Conditions : Patiente pubère
Théoriquement réalisable chez la patiente prépubère.
Points + : Possible si célibataire.
Pas de risque de réintroduction de la maladie.
Pas de traitement inducteur de l’ovulation et pas d’hyperostrogénie induite.
Points – : Technique nécessitant une maturation ovocytaire in-vitro (peu pratiquée en France).
Il n’y a pas assez de recul sur les chances de grossesse. On compte environ 5000 naissances à travers le monde.
Les ovocytes sont recueillis par voie transvaginale et sous contrôle échographique. Ils sont ensuite maturés au laboratoire de biologie de la reproduction, en vue d’une vitrification d’ovocytes matures ou d’embryons. Cette technique peut être associée à une cryoconservation de tissus ovarien.
Chez la jeune fille pré-pubère, en cas de cryoconservation de tissu ovarien, un prélèvement d’ovocytes immatures en vue de MIV peut s’effectuer ex-vivo directement sur la pièce de tissu ovarien.

 

– Conservation de tissu ovarien :

Conditions : Seule technique possible chez les enfants.
Femme de moins de 35 ans et ayant une bonne réserve ovarienne.
Uniquement si le traitement est hautement gonadotoxique, c’est-à-dire >90% de risque d’insuffisance ovarienne prématurée.
Points + : Célibataire
Pas de traitement inducteur de l’ovulation.
Pas d’hyperoestrogénie induite.
Pas de délai : intervention par coelioscopie.
Le cortex ovarien contenant de nombreux ovocytes immatures est moins sensible à la cryoconservation.
Points – : Risque théorique de réintroduction des cellules malignes résiduelles (principalement dans les cas de leucémies et de certains lymphomes). Mais, jusqu’à présent, les rechutes survenues après la greffe ne permettent pas d’établir un lien.
Un bilan de réserve ovarienne pré-opératoire (écho + bilan hormonal) doit être effectué avant.
L’ovariectomie unilatérale doit être parvenue dans l’heure au labo (contrainte géographique proche d’un CECOS).
Un examen du fragment est réalisé après le prélèvement afin de rechercher la présence éventuelle de la maladie résiduelle (Si localisation initiale du cancer dans cette zone) ainsi que le comptage des follicules.

L’hématologue sera interrogé si on envisage une grossesse pour s’assurer que le risque de réintroduction de la maladie est écarté. Attention, malgré que cette technique soit accessible aux femmes célibataires, il faut être en couple pour pouvoir envisager une grossesse (puisque c’est la loi en France). Il existe ensuite 2 possibilités :
– Autogreffe de fragment de cortex ovarien :
C’est une technique encore peu pratiquée en France et qui a donc donné peu de naissance (pas assez de recul par rapport à la technique)
Cela consiste à greffer les fragments qu’on avait prélevé sur l’ovaire restant. Cela entraînera un retour de cycle (même en cas de ménopause précoce) et pourra aboutir à une grossesse naturelle.
La première greffe a eu lieu en 2000. Le risque de réintroduction de la maladie est théorique mais pour le moment, il n’a jamais été observé. Cela serai possible si on observait des cellules cancéreuses dans le tissus ovarien. Dans le cas des lymphomes, il semble que le risque soit faible avec le Lymphome de Hodgkin, modéré avec les LNH. Par contre, avec un Burkitt, il semble que le risque soit plus élevé.
Les chances de grossesses sont de l’ordre de 20% en moyenne.
– Folliculogenèse in vitro :
L’avantage est que contrairement à l’autogreffe, il n’y a pas de chirurgie, ni de risque de réintroduction de la maladie.
Pour le moment, cette technique expérimentale a donné des résultats assez prometteurs puisqu’elle a permis des naissances chez la souris et que chez les primates, les travaux semblent prometteurs. Cette technique n’est donc pas encore réalisable sur la femme.

Témoignage de Virginie :

Annonce à 33 ans d’un Lymphome de Hodgkin et pas d’enfant.

Le sujet de la fertilité a été abordé très brièvement ; on m’a donné rdv avec un médecin de PMA un mardi car il y avait des risques à cause de la chimio. Lors du rdv, n’ayant pas de partenaire à ce moment et étant pris par le temps, on m’a conseillé de préserver un morceau d’ovaire dans le but de le réimplanter plus tard. Opération en urgence dès le jeudi car début de la chimio le lundi suivant…

Après les chimio, mes règles ne sont pas revenus, après quelques mois et plusieurs analyses, j’ai été déclaré ménopausée à 34 ans !!

En 2014, juste après les traitement et au début de la repousse des cheveux, j’ai rencontré mon chéri , 3 mois après on s’installe ensemble. En mai 2016, après l’aval de l’hemato, on prend rdv avec le médecin de PMA pour savoir comment faire pour avoir un enfant : elle nous déconseille fortement la réimplantation du morceau d’ovaire car l’opération est lourde et les résultats plus qu’approximatifs. Elle nous déconseille également le don d’ovocytes en France car les délais sont longs et j’ai déjà 37 ans, elle nous parle du don d’ovocytes à l’étranger en Espagne plus précisément ….

Ayant prévu un gros voyage de 3 semaines à Bali en Aout 2016, on décide de réfléchir et de prendre des décisions en Septembre.

Octobre 2016 : nouveau rdv en PMA, on décide d’essayer le don d’ovocytes à Barcelone, en étant suivi en parallèle en PMA, j’obtiens mon 100% stérilité, on fait tous les examens nécessaires (prise de sang, hysteroscopie, frottis…)

Janvier 2017 : 1er rdv à Barcelone, prise de contact, découverte de la clinique high-tech , du processus…On obtiens l’accord des médecins de la clinique.

En 2017 : on fait 4 tentatives, on fait appel à 2 donneuses. Je suis dopée aux hormones comme jamais … Echecs…  Début décembre on refait une batterie d’examens, conclusions : tout va bien, c’est la faute à pas de chance si ça marche pas !

2018 : on refait une tentative, et c’est positif!

Conclusion : aujourd’hui, 4,5 ans de rémission de mon Hodgkin, après plus d’un an de traitement hormonal et tests en tout genre, après 6 voyages à Barcelone et 20000€, je suis enceinte de jumeaux 🙂 il faut que tout aille bien jusqu’au bout car ça fait qu’1 mois 1/2 mais on est les plus heureux …. Ca y est la roue a tourné pour nous !

 

Dans mon cas, la seule option possible était la cryoconservation du cortex ovarien. Ce choix était motivé par l’urgence à commencer les traitements. Je n’ai donc eu que 48h de réflexion avant de me présenter à l’hôpital pour préparer l’intervention chirurgicale. Tout s’est enchaîné très vite car je n’avais que quelques jours pour reprendre un peu de force après l’opération et commencer les chimio. Après les traitements, nous avons fait le point afin de savoir ce qu’il en était de l’ovaire restant. En effet, pour envisager une greffe, il faut que l’ovaire restant ne soit plus en état de fonctionner. Nous avons donc fait un bilan hormonal ainsi qu’une échographie avec comptage des follicules. Ayant eu 2 BEACOPP + 4 ABVD, mon ovaire est HS. La toxicité du BEACOPP associé à mon âge (même si je ne suis pas vieille….) ont été un cocktail explosif…. Dans le cas où je voudrais faire la greffe de l’ovaire, il faut que je réponde aux différents critères fixés par l’agence de Biomédecine. Différents avis rentrent également en compte : état de santé vis-à-vis du lymphome, risque de réintroduction de la maladie, possibilité de grossesse, âge, situation conjugale, etc….. Une fois la greffe effectuée, il faut attendre 6 mois afin de s’assurer que cela fonctionne correctement. Puis, il faut compter en moyenne 18 mois avant de tomber enceinte. De plus, la durée de vie de l’ovaire greffée est assez courte (bien qu’on ne puisse pas dire de combien elle est). Tous ces éléments sont donc à prendre en compte avant de prendre la décision de faire la greffe.

Ces différentes techniques posent des problèmes d’éthiques et soulèvent un certain nombre de questions :
– Comment choisir le « meilleur » moyen de préservation parmi ceux proposés ?
– Conséquences des traitements à long terme mal connus sur la fertilité donc choix de la préservation ?
– Rapport entre le bénéfice et le risque positif difficile à établir en amont.
– Difficulté d’établir un désir d’enfant chez un couple : l’annonce du cancer entraîne un instinct de survie qui se traduit souvent par un désir de procréer.
– Efficacité de certaines méthodes de préservation non prouvées à ce jour.
– Disparité nationale pour la prise en charge et donc pas d’accès équitable pour tous les patients.

En ce qui concerne les femmes ayant 36 ans ou plus au moment du diagnostic, elles ne peuvent pas avoir accès à la préservation de la fertilité. Les différents organismes impliqués se justifient de différentes façons :
– La réserve ovarienne est insuffisante à partir de 36 ans pour une conservation du tissu ovarien.
– La FIV avec congélation embryonnaire est discutable selon le bilan de réserve ovarienne.
– Il faut tenir compte du délai pour obtenir l’accord des médecins avant d’envisager une éventuelle grossesse et évaluer la guérison.
– La prise en charge pour l’AMP (= Aide Médicale à la Procréation) par la Sécurité sociale est limité à 43 ans.

Témoignage de Jimmy et Cléa

Nous n’avons pas fait de congélation d’ovocytes car on avait pas 3 semaines devant nous ; il fallait analyser le type de lymphome et commencer la chimio tout de suite sinon Cléa ne serait plus là aujourd’hui.

Nous sommes allés voir un spécialiste de la fertilité dans un grand centre de PMA pour Cléa au CHR de Lille. Ils ont fait une prise de sang pour voir si l’activité ovarienne a repris son cours, mais au bout de 6 mois le résultat n’est pas fiable. Il faudra y retourner dans 6 mois avec en plus une échographie (avec arrêt de la pilule 4-6 semaines avant). Ensuite, si au bout de 18 mois l’activité n’as pas repris, ils vont stimuler les ovaires pour qu’on puisse tenter naturellement. Ils vont également l’inscrire sur la banque d’ovocytes vu les délais d’attente de 2 ans. On a été accueilli par une femme médecin et deux sages femmes très gentilles (dont une étudiante), très à l’écoute et on ne doit pas hésiter à les recontacter par email au moindre problème. On a même parler de libido. Nous sommes partis sans vraiment avoir eu de réponse mais on a été rassuré sur leurs statistiques de femmes qui ont eu son protocole (bien qu’ils ne veulent pas nous faire de promesses). Désormais, Cléa est suivi, ça prendra du temps mais nous avons une bonne équipe prêt à tout pour l’aider à concevoir.

– Le don d’ovocyte :

Et, si on n’a pas fait de préservation de la fertilité ou que ça ne fonctionne pas, on peut toujours bénéficier du don d’ovocyte, à condition de répondre aux critères.

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→Définition :
Un ovocyte ou un ovule est la cellule reproductrice féminine, contenue dans l’ovaire.
Chaque ovaire contient plusieurs milliers d’ovocytes présents dès la naissance ; ce nombre diminue progressivement au cours de la vie. A partir de la puberté, une dizaine d’ovocytes se développent pour aboutir à l’ovulation d’un seul, pouvant être fécondé par un spermatozoïde. Les autres disparaissent naturellement.

→Que dit la loi ?
Le don d’ovocytes est encadré par la loi de Bioétique. Il est volontaire, gratuit et anonyme. Pour faire un don, il faut être majeur, en bonne santé et avoir moins de 37 ans.
On compte en 2015, 540 femmes (dont 107 en Ile de France) qui ont fait un don d’ovocytes et qui ont permis 1268 fécondations in-vitro pour des couples. 256 enfants sont ainsi nés.
Pour répondre aux besoins des couples en attente, il faudrait 900 donneuses supplémentaires.
C’est la raison pour laquelle les délais d’attente sont très longs…..

→A qui ?
Cela s’adresse aux femmes :
– N’ayant pas naturellement d’ovocytes.
– Ayant des ovocytes présentant des anomalies.
– Ayant eu une maladie grave et dont les traitements ont détruit les ovocytes.
– Aux couples risquant de transmettre une maladie génétique grave à l’enfant.

→Comment ça se passe ?

Préparation au don :
– La donneuse doit signer un formulaire de consentement au don. Si elle est en couple, il faut également le consentement du conjoint.
– Elle doit passer un entretien avec un psy afin de connaître ses motivations.

– Stimulation des ovaires (10-12 jours) afin d’aboutir à la maturation de plusieurs ovocytes.
– Une prise de sang ainsi qu’une échographie permettent de vérifier la bonne réponse au traitement. La stimulation est ainsi adaptée au fur et à mesure. Cela permet également de fixer la fin des injections et la maturation des ovocytes.
– Pour le prélèvement, hospitalisation d’une journée. Le prélèvement est effectué 35/36h après la dernière injection.

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Retrouvez dans le chapitre 3, la préservation de la fertilité chez les hommes ainsi que les enfants.

 

Sources :

http://www.dondovocytes.fr

http://www.francelymphomeespoir.fr

https://www.revmed.ch/RMS/2014/RMS-N-447/Techniques-de-preservation-de-la-fertilite-chez-la-femme-en-age-de-procreer

https://www.inserm.fr/information-en-sante/dossiers-information/techniques-preservation-fertilite

https://www.inserm.fr/information-en-sante/dossiers-information/techniques-preservation-fertilite

https://www.aphp.fr/sites/default/files/referentiel_preservation_de_la_fertilite_2016_2.pdfhttp://www.oncorif.fr/2017/11/preservation-de-la-fertilite-et-cancer-estimation-de-la-population-concernee/

http://www.jim.fr

http://www.afsos.org

http://www.cecos.org

http://www.inserm.fr

http://www.cliniqueovo.com

http://www.ligue-cancer.net

 

 

 

 

 

 

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